Aanvraagformulier voor particulieren

Dit aanvraagformulier kunt u alleen gebruiken als u uw aanvraag niet via een hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie kunt of wilt laten lopen.

Vul hieronder de gevraagde gegevens zo compleet mogelijk in zodat uw aanvraag goed beoordeeld kan worden.

1. Persoonlijke gegevens

man vrouw

2. Gezinssamenstelling en inkomensgegevens partner

Nee Ja, ga naar 3


Zo nee, geef de gezinssamenstelling aan en vermeld, indien van toepassing, de inkomensgegevens van de partner


Ik leef met alleen een partner


Nee Ja


Ik leef met een partner en kinderen

ja nee

Ik leef met alleen kinderen:

ja

Kinderen

ja nee




ja nee




ja nee




ja nee




ja nee




3. Werk

Nee Ja

4. Toeslagen

Ja Nee

5. Uitkering

Ja Nee

6. Schulden

Ja Nee


Ja Nee

7. Alimentatie

Ja Nee


8. Hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie

Als u cliënt bent (of bent geweest) van een organisatie die u begeleidt (of heeft begeleid) in de situatie op grond waarvan u nu een aanvraag indient


Welke organisatie is (was) dit?


Als u nog steeds begeleid wordt, wat is de reden dat u zelf deze aanvraag indient?



Als u niet meer begeleid wordt door deze organisatie, wat is daarvan de reden?


Als u geen cliënt (meer) bent van een hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie, wat is de reden dat u zich niet (opnieuw) bij een dergelijke organisatie heeft gemeld?


9. Motivering aanvraag financiële bijdrage

Beschrijf uw situatie op grond waarvan u een financiële bijdrage vraagt. Geef in uw beschrijving zoveel mogelijk details zodat uw aanvraag zo goed mogelijk kan worden beoordeeld:


Geef concreet de hoogte aan van de financiële bijdrage die u zou willen ontvangen en motiveer de hoogte van het bedrag:


Welke andere mogelijkheden heeft u geprobeerd om uw financiële problemen te verlichten of op te lossen (bijvoorbeeld het inschakelen van familieleden, het aanvragen van bijzondere bijstand bij de gemeente) en wat was daarvan het resultaat?


10. Ondersteunende stukken toevoegen

Wij vragen u alle stukken die van belang zijn voor het beoordelen van uw aanvraag (zoals uitkeringsspecificaties, salarisspecificaties, nota's en dergelijke) mee te sturen, bij voorkeur digitaal.




houdt CTRL (cmd op een Apple computer) ingedrukt om meerdere bestanden te selecteren

Als u (een deel van) uw bewijsstukken niet digitaal kunt insturen, verzoeken wij u deze te kopiëren en toe te zenden aan het secretariaat van de Stichting G. Kuurman Hzoon, Tusseler 9, 7241 KA, Lochem.

Als u dit aanvraagformulier verstuurt, geeft u daarmee toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens door de Kuurmanstichting. Als uw aanvraag wordt gehonoreerd, geldt deze toestemming ook voor het verwerken van relevante persoonsgegevens door de accountant van de Kuurmanstichting. Zie ook onze privacyverklaring onderaan elke pagina van deze website.

Ja